Dobrze wspierać · materiały Ewy Baniowskiej dla rodzin

Dzienniczek obserwacji — 14 dni

Zapisuj konkretny fakt, porę i okoliczności. Nie musisz wypełniać każdego pola. Zabierz dzienniczek oraz listę leków na konsultację.

Imię lub inicjały: ........................................

Okres obserwacji: od ................ do ................

Osoba prowadząca zapiski: ........................................

Co warto notować

□ pamięć i powtarzanie□ orientacja□ sen□ jedzenie i picie□ nastrój i zachowanie□ ból□ leki□ samodzielność

Dzień / godzina	Co dokładnie się wydarzyło?	Co było wcześniej?	Co pomogło?

Największa zmiana w porównaniu z wcześniejszym funkcjonowaniem:

Co zdarza się najczęściej i o jakiej porze:

Nowe leki, infekcje, urazy, ból lub inne ważne wydarzenia:

Trzy pytania do specjalisty: